חזרה לבית הספר: השפעת משפחת תרופות הריטלין על ילדים

בכל תחילת שנת לימודים חדשה מצויים הורים רבים בדילמה: האם לתת לילדיהם תרופות המטפלות בהפרעות קשב וריכוז, או לנסות ולהתמודד עם הקושי בכלים שאינם תרופתיים?

מספר ההורים לילדים עם קשיי קשב וריכוז הפונים לחינוך ולדורף בניסיון למצוא מפלט מהטיפול התרופתי גדל בקצב מדאיג. בתי הספר ולדורף בישראל שמחים לקלוט ילדים בעלי מגוון צרכים מיוחדים, ובדרך-כלל עושים זאת בהיקפים גבוהים משל כיתות רגילות בחינוך הממלכתי. יחד עם זאת, עומס של ילדים עם הפרעות קשב משמעותיות מאיים על המרקם העדין של ההרכב הכיתתי ומהווה אתגר סבוך למחנכים.

מורכבות נוספת הנלווית לדילמה זו היא האיסור על אנשי חינוך להמליץ על טיפול תרופתי. כל שביכולתם לעשות הוא להפנות לאבחון (וגם זאת – באמצעות יועצת ביה"ס), ובתום תהליך האבחון יוכלו רופאים פסיכיאטריים להמליץ על נטילת תרופות.

בעשור האחרון חלה עלייה תלולה במספר הילדים ובני הנוער בעולם המערבי המאובחנים כבעלי הפרעות קשב וריכוז. מחקר שנערך באחת מקופות החולים בארץ לא מכבר, ובדק כחצי מיליון ילדים עד גיל 18, מצא שמספר הילדים בישראל המאובחנים כבעלי הפרעת קשב וריכוז עלה בצורה תלולה בתוך פחות מעשור. בעוד שבשנת 2005 עמד מספרם על 6.8% מכלל הילדים, הרי שב־2014 הוא הגיע ל־14.4%.

כפועל יוצא, בין השנים 2007 – 2013 נרשמה עלייה של יותר מ־300% בייבוא תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז כגון ריטלין וקונצרטה. גם אחוז הילדים המטופלים תרופתית נסק מ-3.5% מכלל הילדים בשנת 2005 ל-8.5% ב-2014.

 טיפול תרופתי

מאז שנות השישים, תרופות מעוררות כמו מקבוצת המתילפנידט (ריטלין, קונצרטה ואחרות) הן הטיפולים הנפוצים ביותר לטיפול ב-ADHD. למרות זאת, מנגנון הפעולה שלהן אינו מובן דיו: ההשערה היא כי מתילפנידאט מגרה שחרור של המתווך העצבי דופאמין ובה-בעת מונע את ספיגתו מחדש ובכך מאריך ומעצים את משך הפעולה של המעבר העצבי. הארכת משך הפעולה של המעבר העצבי היא זו שמשפרת את הריכוז. פעולה זו, כך משערים, מביאה את חוסר האיזון לכדי "תיקון".

בפעולתו הוא מאפשר שליטה עצמית גבוהה יותר ושיפור הקשב לאנשים בעלי הפרעת קשב. הדבר מביא בדרך כלל לשיפור הרגשתם ותפקודם ולהטבה באיכות חייהם בתקופת הזמן שבה התרופה פעילה. יצוין שתרופות אלה פועלות את פעולתן באופן נקודתי מרגע נטילת התרופה, ולמשך 4 עד 14 שעות, בהתאם לסוג התרופה.

במקרים מסוימים השפעת הכוחות העצביים-חושיים הופכת להיות דומיננטית מדי - הגוף ינוע לכיוון של מחלות נוקשות שמונעות תנועה, כמו מחלות מפרקים מסוימות, התקשות של כלי הדם שמובילה ליתר לחץ דם וכן לתהליכי טרשת ומחלות לב

הטיפול התרופתי נראה לא פעם כנוסחת קסם: נוטלים כמוסה והבעיה נפתרת או משתפרת. לכן מורים רבים במערכת החינוך, אך גם הורים ותלמידים נוטים לחשוב שזהו הפתרון האולטימטיבי. אפילו שר החינוך לשעבר, הרב שי פירון, התגאה בכך שהוא לוקח ריטלין לעת הצורך.

היינו מצפים שתרופה כה ותיקה תתבסס על מחקר רב ואיכותי, ואולם סקירת הספרות הרפואית של המחקרים בתחום שהתפרסמה לאחרונה בעיתון היוקרתי BRITISH MEDICAL JOURNAL, בעריכתם של חוקרים מארגון הקוקריין[1] מגלה מציאות שונה:

המחקר בדק 12,245 ילדים ומתבגרים עם אבחנה של ADHD , אשר נכללו ב-2 קבוצות מחקרים.  בסה"כ נסקרו 185 מחקרים בתחום, שפורסמו במהלך השנים.

החוקרים גילו שהפגם הבולט במחקרים היה משך הזמן הקצר שלהם: רובם נמשכו שלושה חודשים לכל היותר, ולא מספר שנים כפי שהיינו מצפים ממחקר רציני. מכאן שלמחקר הרפואי אין כמעט נתונים על ההשפעה ארוכת-הטווח של השימוש בתרופות אלה, דבר המקשה מאד על ההורים ועל הרופאים לקבל החלטה מושכלת.

כמו-כן, נמצא שחלק לא מבוטל מהמחקרים מומנו על-ידי חברות התרופות, וגם אלו שלא מומנו על ידם היו באיכות שאינה מספקת מבחינה מדעית.

תוצאות הסקירה המדעית מעלות תהיות וספקות לגבי יעילות הטיפול, ומציבות סימני שאלה לגבי הביטחון במתן התרופה לילדים, ובתוצאות הלוואי האפשריות שלה.

כיצד משפיע מתילפנידט ברמה הרוחית?

על-מנת להבין את הדברים יש לבחון את האדם התלת מערכתי. בצורת התבוננות זו אנו יכולים להצביע על פעילותן של שלוש מערכות, כאשר שתיים מתוכן קוטביות זו לזו ואילו המערכת המרכזית נמצאת בתווך ביניהן, ומהווה סוג של מאזן-מתווך בין שני הקטבים.

הקוטב העליון נקרא המערכת העצבית-חושית; הקוטב התחתון נקרא המערכת המטבולית-תנועתית; ואילו המערכת האמצעית נקראת המערכת הריתמית.

המערכת העצבית-חושית ממוקמת בעיקר בראש, והיא שולחת שלוחות לכל הגוף דרך העצבים הפריפריים. מערכת זו מאופיינת בהעדפה לקור (הראש חשוף רוב ימות השנה), בחוסר תנועה, בנטייה למוות (מערכת העצבים מאבדת כל יום אלפי תאים, אשר אינם מוחלפים בחדשים) ובכוחות צורה חזקים מאוד הקובעים גבולות ברורים ביותר.

כאשר, במקרים מסוימים, השפעת הכוחות העצביים-חושיים הופכת להיות דומיננטית מדי, הגוף ינוע לכיוון של מחלות נוקשות שמונעות תנועה כמו מחלות מפרקים מסוימות, התקשות של כלי הדם שמובילה ליתר לחץ דם וכן לתהליכי טרשת ומחלות לב.

בקוטב ההפוך נמצאת המערכת המטבולית-תנועתית. מערכת זו ממוקמת מתחת לסרעפת בחלל הבטן, ובשרירי הגפיים. היא שולחת שלוחות לכל הגוף דרך מחזור הדם.

בהתבוננות ברמת השלד אנחנו רואים באיזור הבטן חלל ללא גבולות וללא צורה גרמית (זהו מעין חלל בשלד), כאשר עיקר הפעילות המתרחשת באיזור זה היא פעילות של עיכול, הזנה ובנייה. המערכת המטבולית-תנועתית מתמודדת עם המזון - שהוא חומר חיצוני - ומתמירה אותו לרמה בה לא יהווה חומר זר אלא יוטמע באדם כחלק מגופו. תהליך זה דורש מאמץ אנרגטי רב ופעילות רצון אינטנסיבית.

למערכת זו כוחות חיים חזקים הבאים לידי ביטוי ביכולת התחדשות מרשימה. מאפיין נוסף של המערכת המטבולית-תנועתית הוא הפעולה האנושית על העולם החיצון ועל הסביבה (וזאת בניגוד לפסיביות של המערכת העצבית-חושית): אנחנו פועלים בעולם בעזרת השרירים שלנו ובכך משנים אותו.

ובניגוד לראש הקר, המערכת התנועתית-מטבולית זקוקה לחום על מנת לבצע את פעילותה בצורה אופטימלית.

ובין שתי המערכות הללו, נמצאת המערכת הריתמית, האחראית על הסירקולציה והנשימה, וממוקמת בבית החזה. היא מקשרת בין הראש והגפיים, מתווכת בין הפנים לחוץ ובין האיזורים העליונים לתחתונים. זוהי המערכת האמונה על אלמנט הפיצוי והאיזון בין הכוחות המטבוליים לכוחות העצביים. פעילותה של מערכת זו והיכולת שלה לשמור על איזון דינמי מבטיחה את מצבו הבריא של האדם.

חשוב להבין כי תרופות להפרעות קשב וריכוז מהוות סוג של סיוע זמני ויש לטפל בשורש הבעיה כדי להגיע לתוצאה אמתית. במהותו הטיפול כולל שינוי סביבתי, טיפולים באוריתמיה מרפאת, תרופות אנתרופוסופיות , טיפול בעיסוי ריתמי ועוד

השפעת התרופה (מתילפנידט) ותופעות הלוואי שלה

ההשפעה העיקרית של התרופה היא חיזוק והעצמת המערכת העצבית-חושית בפן הפיזי שלה והקרנת כוחות אלו אל כל האורגניזם של הילד, כלומר העצמת כוחות הצורה על חשבון כוחות החיים שלו. מכאן נובעות תופעות הלוואי של התרופה:

ירידה בתיאבון. הצמא והרעב קשורים לכוחות החיים, כמו גם הרצון והצורך בהזנה אשר מגיעים מהמערכת המטבולית-תנועתית. עודף פעילות עצבית חושית יגרום לחוסר תיאבון.

בעיות שינה. במצב רגיל, המערכת העצבית-חושית עוברת בזמן השינה למצב מנוחה. זוהי מעין נסיגה לאחור של התודעה, המאפשרת לכוחות החיים המגיעים מהקוטב המטבולי להיפטר מהפסולת שנאספה בגוף במהלך מצב הערות ולהכין את הגוף ליום החדש. בעת נטילת ריטלין, השפעתו עלולה להימשך גם אל תוך הלילה ולגרום לבעיות שינה. הקושי להירדם הוא תמונה קלאסית של עודף פעילות עצבית חושית. קשיי שינה לאורך זמן פוגעים בריכוז וגורמים לעצבנות יתר בשל הקושי של האני להיאחז בגוף.

חרדה. החיבור המאוזן של הגופים עם הגוף הפיזי נותן לנו את הבסיס לתחושת הביטחון הקיומי. ככל שהאדם פעיל יותר במערכת העצבית-חושית על חשבון המערכת המטבולית-תנועתית - הקשר בין האסטרלי והאני לפיזי ולאתרי במערכת המטבולית הופך להיות חלש יותר. התוצאה היא הופעה של חרדות: כאילו אין אדמה מתחת לרגליים, ואנו מהלכים על קרקע בלתי יציבה. המתילפנידט מושך בעוצמה את הגופים אל תוך המערכת העצבית-חושית ומכאן תחושת החרדה המאפיינת לא מעט ילדים המטופלים בתרופה.

בעיות לב. כאשר המערכת העצבית-חושית פועלת בעוצמה על הלב, מתגברים כוחות של התקשות וטרשת. אלה גורמים לפגיעה מתמשכת בלב, השייך למערכת הריתמית ומנסה לאזן בין כוחות המערכת העצבית-חושית לכוחות המטבוליים-תנועתיים. הדבר קורה בקרב אחוז קטן של הילדים – כ-1% - 2.5% מן המשתמשים בתרופה לאורך זמן.

לסיכום, חשוב להבין כי תרופות להפרעות קשב וריכוז מהוות סוג של סיוע זמני, וכדי להגיע לתוצאה אמתית יש לטפל בשורש הבעיה. ומהי מהותו של טיפול זה? שינוי סביבתי, תזונתי, טיפולים באוריתמיה מרפאת, תרופות אנתרופוסופיות, טיפול בעיסוי ריתמי, ועוד. יש לשאוף להשתמש בתרופות מקבוצת המתילפנידט במינימום הזמן הנדרש לאיזון, ויש להביא בחשבון שיעילותו מוגבלת לזמן הנטילה בלבד.

כאשר אין ברירה, ניתן להיעזר בתרופה זו בעיקר אצל ילדים שאצלם המערכת המטבולית-תנועתית היא בעודף משמעותי, כך שהנזק של הטיפול יהיה מינימלי או כלל לא יהיה. לעומת זאת, ילדים שמלכתחילה כוחות העיצוב (המערכת עצבית-חושית) שלהם חזקים, יהיו בסיכון גדול יותר לפתח תופעות לוואי ויש לשקול אצלם טיפול כזה בכובד ראש רב.

[1] Cochrane organization – ארגון בינלאומי של חוקרים עצמאיים בתחום הרפואה, שמטרתם לסייע לקובעי מדיניות לקבל החלטות על סמך מידע רפואי אמין ונטול פניות. חוקרים אלה ידועים בהקפדתם על איכות הבדיקות שהם מבצעים.

בין ADD  ל-ADHD

איגוד הרופאים הפסיכיאטריים שינה לאחרונה את ההגדרות שלו לאבחון ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, וקבע את  הקריטריונים הבאים לאבחון:

1. תסמינים המופיעים בשתי רשימות תסמינים – תת-קשב ומוסחות (לדוגמא – קושי למלא הוראות, קושי להשלים מטלות, חוסר מנוחה וכד'), אשר מופיעים מספר מינימלי של פעמים אצל מטופל.
2. חלק מהמאפיינים הופיעו לפני גיל 13 (בניגוד לקודם שהתייחס לגיל 7).
3. ההפרעה מופיעה בשתי מסגרות חיים לפחות – בית, בי"ס, תעסוקה, פעילות פנאי, פעילות חברתית, משפחה וכדומה.
4. התסמינים גורמים למצוקה גלויה או סמויה לאדם.
5. לא ניתן להסביר את התסמינים באמצעות הפרעות אחרות בעלות רקע דומה.